Başvuru Formu | Op. Dr. Esra Bilgen
Whatsapp Whatsapp
Telefon Hemen Ara

Başvuru Formu

ESRA BİLGEN VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Kliniğimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak kliniğimize yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak;

  • Başvuru Sahibinin şahsen başvurusu ile
  • Noter vasıtası ile,
  • Başvuru Sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Klinik kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle
  • Mobil İmza ya da e-posta ile başvuru ile tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Başvuru

Yöntemi

Başvurunun

Yapılacağı Adres

Başvurunun İçerisinde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru (İlgili kişinin bizzat gelmek suretiyle kimliğini tevsik eder bir belge ile başvurması) Harbiye Mah. Mim Kemal Öke Cad. Melek Ap. No.19 İç Kapı No.2 Şişli/İstanbul İstanbul Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.
İadeli Taahhütlü Mektup ya da Noter Kanalıyla Harbiye Mah. Mim Kemal Öke Cad. Melek Ap. No.19 İç Kapı No.2 Şişli/İstanbul İstanbul Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.
E-posta İle Başvuru[İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle] …[●] E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılması gerekmektedir.

 

Yukarıda belirtilen kanallar Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı kliniğimizce duyurulacaktır.

 

ESRA BİLGEN

Başvuruda bulunan veri sahibinin kimlik ve iletişim bilgileri:

Adı Soyadı : …………………………………………………………………………………………..
Doğum Tarihi ve T.C. Kimlik No : ……../………. / ………..

……………………………………………………..

Yabancılar İçin Uyruk : ……………………………………………………………………………………………
Yabancılar İçin Pasaport No : ……………………………………………………………………………………………
Yabancılar İçin Varsa Kimlik No : ……………………………………………………………………………………………
Telefon Numarası – Varsa Faks Numarası : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-posta Adresi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Başvuruyu veri sahibi adına yapan vekilin kimlik ve iletişim bilgileri :

(Bu bölüm veri sahibi kişiyi vekaleten başvuru yapan bir vekilin olması hâlinde doldurulacaktır.)

Adı Soyadı : …………………………………………………………………………………………..
Doğum Tarihi ve T.C. Kimlik No : ……../……. / …………

…………………………………………………….

Yabancılar İçin Uyruk : ……………………………………………………………………………………………
Yabancılar İçin Pasaport No : ……………………………………………………………………………………………
Yabancılar İçin Varsa Kimlik No : ……………………………………………………………………………………………
Telefon Numarası – Varsa Faks Numarası : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-posta Adresi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

Lütfen Kliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz: (“Hasta, ziyaretçi, iş ortağı, çalışan, çalışan adayı, stajyer, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, diğer (belirtiniz)” gibi)

☐   Hasta

☐    Ziyaretçi

☐  İş Ortağı

☐ Diğer: …………………..

Kliniğimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:………………………………..…………………..…………………….…………………………………………………………..

Konu:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

☐   Mevcut Çalışanıyım

☐   Eski Çalışanım

Çalıştığım Yıllar : …………………………………..

☐   Diğer:

……………………………………………………………..

☐  İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ……………………..

☐    Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz

………………………………………………………………………..

 

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler var ise başvuruya eklenmelidir.                                                 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.
  • E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
  • Elden teslim almak

(Vekâleten teslim alınması durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Kliniğimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Kliniğimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Kliniğimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.

Talebinize konu işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ”in 7. maddesi uyarınca ve Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Kliniğimiz, söz konusu güncel olmayan bilgi, yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

İşbu forma ilişkin süreçler, 6698 sayılı KVKK ve diğer mevzuata, Kişisel Verileri Koruma Kurulu ilke kararlarına, Esra Bilgen Veri İşleme ve Veri İmha Politikalarına uygun şekilde yürütülmektedir.

Başvuru Tarihi : ……… / ……….. / ……………
Başvuranın Adı Soyadı : …………………………………………………. İmzası : …………………
 

Kliniğimiz tarafından doldurulacaktır

Tarih : ……… / ……….. / ……………
Teslim Alanın Adı Soyadı : ……………………………………………… İmzası : ………………….